DISKUSSION

Wir beobachteten, dass die Patienten in der Gruppe mit Nephritis zum Zeitpunkt der SLE-Diagnose jünger waren als die Kontrollgruppe. In früheren Berichten wurde festgestellt, dass Nephropathie bei älterem SLE (>50 Jahre) seltener auftritt als bei SLE im Erwachsenenalter (18-50 Jahre).12,13 Obwohl die Erklärung für diese offensichtliche altersbedingte Variabilität in der Krankheitsausprägung unklar bleibt, wurden Unterschiede in den demografischen Faktoren und der Reaktionsfähigkeit eines alternden Immunsystems vermutet. Es wurde vermutet, dass ältere und jüngere Patienten eine unterschiedliche genetische Veranlagung haben und auf unterschiedliche Auslösemechanismen reagieren.14,15

Wir fanden mehr schwarze Patienten in der Gruppe mit Nephritis (22 %) als in der Kontrollgruppe (8,7 %). Die schwarze Rasse war in der univariaten und multivariaten Analyse ein Faktor, der die Entwicklung von LN signifikant beeinflusste, was mit früheren Studien aus den Vereinigten Staaten übereinstimmt.16,17 Isenberg et al. beobachteten in ihrer prospektiven Studie an schwarzen Patienten aus einer Kohorte von 200 Patienten mit SLE keinen ethnischen Einfluss auf die Entwicklung von LN. Vierzehn schwarze Patienten wurden eingeschlossen, und es gab keinen signifikanten Unterschied in der Nierenerkrankung zwischen den schwarzen Probanden und den weißen und orientalischen Patienten. Das Alter bei Krankheitsbeginn und die Nachbeobachtungszeit waren ähnlich.18 Eine mögliche Erklärung für die Unterschiede zwischen amerikanischen und europäischen Studien könnte die Rolle geographischer und ethnischer Unterschiede sein, d.h. der Unterschied zwischen afrikanischen und karibischen schwarzen Patienten.

Obwohl andere Studien eine erhöhte Prävalenz von Nierenerkrankungen bei männlichen SLE-Patienten festgestellt haben,16,19,20 fanden wir keine signifikanten Geschlechtsunterschiede zwischen den beiden Gruppen.

Die klinische Bedeutung von Autoantikörpern und ihre Beziehungen zu Krankheitsuntergruppen bei rheumatischen Erkrankungen ist Gegenstand umfangreicher Studien und Diskussionen. Seit ihrer Entdeckung im Jahr 1957 hat sich die Aufmerksamkeit auf Anti-dsDNA-Antikörper konzentriert, um ihre Rolle in der Krankheitspathogenese zu bestimmen. Anti-dsDNA-Antikörper können aus Lupusnieren von Menschen und Mäusen isoliert werden. In LN wurden hohe Titer von Anti-dsDNA-Antikörpern nachgewiesen, und ihre Werte steigen und fallen tendenziell mit der Krankheitsaktivität.2,3,6 Mehrere experimentelle Nachweise haben einen direkteren Zusammenhang zwischen Anti-dsDNA und Nephritis aufgezeigt. Verschiedene Autoren haben darauf hingewiesen, dass einige, aber nicht alle monoklonalen Anti-dsDNA-Antikörper glomeruläre Immunablagerungen und Nephritis bei nicht-autoimmunen Mäusen auslösen können.21 Es hat sich gezeigt, dass die Antikörper, die Immunablagerungen auslösen können, zur IgG-Klasse gehören.22 Darüber hinaus wurde nachgewiesen, dass die Ablagerung von Immunglobulinen eng mit der DNA-Bindung zusammenhängt. Eine Verringerung der Affinität dieses Antikörpers für DNA kann glomeruläre Ablagerungen und Nephritis verhindern.23 Nicht alle Patienten mit Antikörpern gegen dsDNA entwickeln eine Nephritis, und die Avidität der Antikörper für DNA scheint eine wichtige Rolle bei der Ausprägung der Krankheit zu spielen. Wir fanden jedoch heraus, dass das Vorhandensein von Anti-dsDNA ein Faktor war, der sowohl in uni- als auch in multivariaten Analysen unabhängig mit dem Vorhandensein von Nephritis assoziiert war.

Das Vorhandensein von LN wurde bei Patienten mit sowohl Anti-Ro/SSA- als auch Anti-La/SSB-Antikörpern und mit Anti-La/SSB-Antikörpern allein als ungewöhnlich eingestuft.2426 Umgekehrt wurden Anti-Ro/SSA-Antikörper allein mit einer höheren Prävalenz von Nephritis in Verbindung gebracht.25,26 Obwohl wir einen negativen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Anti-La und Nephritis fanden, war er nach einer multivariaten Analyse als unabhängiger Faktor nicht mehr signifikant. Wir fanden keine Korrelation zwischen Anti-Ro/SSA-Antikörpern und Nephritis.

Es wurde berichtet, dass Autoantikörper gegen RNP bei LN weniger häufig auftreten.27 Dies ist jedoch möglicherweise nicht der Fall, wenn Anti-RNP in Verbindung mit Anti-Sm- und Anti-Ro-Autoantikörpern auftritt. McCarty et al. beschrieben ein ausgeprägtes serologisches Profil, das durch das Vorhandensein von Anti-Sm, RNP und Ro bei acht schwarzen Frauen mit LN gekennzeichnet war.28 Andere Studien lieferten keine Belege für dieses ausgeprägte Profil.13,29 Obwohl der Anteil der RNP-positiven Patienten in unserer LN-Gruppe höher war, war er nicht signifikant.

Das Vorhandensein von Anti-Sm wurde mit Nierenerkrankungen in Verbindung gebracht, und diese Assoziation war häufiger, wenn Anti-Sm zusammen mit Anti-dsDNA gefunden wurde.30-32 Wir fanden auch, dass Anti-Sm ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung von Nephritis ist.

Eine Gruppe aus Venezuela untersuchte die mögliche Rolle von Anti-ENA-Autoantikörpern bei der Pathogenese von LN. Sie fanden heraus, dass eine Anti-ENA-Positivität mit dem Fehlen einer eher gutartigen Form der SLE-Nephropathie assoziiert war.33 In unserer Studie wurde das Vorhandensein von ENA-Antikörpern mittels CIE untersucht. Dies war die Standardtechnik für den Nachweis von Anti-ENA bei den zuvor untersuchten Patienten.6 Es wurde beschlossen, zur Wahrung der Konsistenz während des gesamten Studienzeitraums die gleiche Technik zu verwenden. Inzwischen gibt es eine Reihe anderer Techniken für den Nachweis von Anti-ENA, darunter ELISA und Immunoblotting. CIE und ELISA sind in den Labors im Vereinigten Königreich inzwischen weit verbreitet. ELISA ist Berichten zufolge empfindlicher für den Nachweis von Anti-ENA-Antikörpern.6 Die klinische Bedeutung dieser erhöhten Empfindlichkeit ist jedoch noch nicht vollständig geklärt, zumal viele der bekannten Krankheitsassoziationen mit ENA mit älteren Techniken wie CIE und Doppeldiffusion festgestellt wurden. Lopez-Longo et al. untersuchten die klinischen Manifestationen, die mit Anti-Sm- und RNP-Antikörpern assoziiert sind, die mit verschiedenen Techniken identifiziert wurden.32 Sie fanden heraus, dass Anti-Sm-Antikörper mit dem Raynaud-Phänomen und Nierenerkrankungen assoziiert waren, wenn sie mit CIE gemessen wurden, während die mit ELISA gemessenen Ergebnisse Assoziationen mit Arthritis und einer geringeren Inzidenz von chronischer Niereninsuffizienz zeigten. Diese Tatsache könnte einige Unterschiede zwischen den Ergebnissen erklären.

Die Rolle von Antiphospholipid-Antikörpern in der Pathogenese von LN ist nicht klar, wobei Berichte oft widersprüchliche Ergebnisse zeigen.34,35 Loizou et al. fanden heraus, dass erhöhte aCL-Werte mit LN assoziiert waren, konnten aber keinen Zusammenhang mit Anti-β2-Glykoprotein I nachweisen und untersuchten nicht das Vorhandensein von LA. Außerdem stellten sie fest, dass das Vorhandensein von aCL in Verbindung mit erhöhten Spiegeln von Anti-dsDNA- und Anti-C1q-Antikörpern hochspezifisch für LN ist.36 Wir fanden heraus, dass nur das Vorhandensein von LA ein signifikanter unabhängiger Faktor für die Entwicklung einer Nephritis war. Das Vorhandensein von LA wurde mit bestimmten klinischen Merkmalen in Verbindung gebracht, insbesondere mit einer Prädisposition für venöse und arterielle thrombotische Gefäßstörungen in mehreren Organsystemen. Die thrombotischen Wirkungen können sich auch auf den Nierenkreislauf ausdehnen und zu einer thrombotischen Mikroangiopathie der Nieren oder einer Nierenarterienstenose führen.37

Unsere Analyse der Zeit bis zur Entwicklung einer Nierenerkrankung zeigte eine Tendenz, dass schwarze Patienten früher eine Nephritis entwickeln als weiße und orientalische Patienten, was jedoch nicht signifikant war. Bastian et al. untersuchten den Zeitpunkt des Auftretens einer Nierenerkrankung in verschiedenen ethnischen Gruppen in Amerika und stellten fest, dass zwei Drittel der hispanischen Patienten zum Zeitpunkt der SLE-Diagnose Anzeichen einer Nierenerkrankung aufwiesen.38 Wir stellten fest, dass Männer und Patienten ohne Anti-dsDNA-Antikörper in der univariaten Analyse signifikant früher eine Nephritis entwickelten, obwohl dies nach der multivariaten Analyse keine signifikanten Faktoren waren. Das Vorhandensein anderer Autoantikörper, einschließlich ENA, war nicht mit einer früheren Nephritis assoziiert.

Das immunologische Profil war mit keiner histologischen Klasse der Nephritis assoziiert, was die frühere Arbeit von Garcia et al.13

Zusammenfassend deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass Faktoren, die mit LN in unserer Gruppe assoziiert sind, die schwarze Rasse, ein jüngeres Alter bei der SLE-Diagnose und das Vorhandensein von Anti-dsDNA, Anti-Sm und LA sind. Diese Gruppe von Patienten sollte sorgfältig auf die Entwicklung einer Nierenerkrankung überwacht werden.