DISCUSSION

Zauważyliśmy, że pacjenci byli młodsi w momencie rozpoznania SLE w grupie z zapaleniem nerek niż w grupie kontrolnej. We wcześniejszych doniesieniach zauważono, że nefropatia jest mniej powszechna w tru o starszym początku (>50 lat) niż w tru o początku dorosłym (18-50 lat).12,13 Chociaż wyjaśnienie tej pozornie związanej z wiekiem zmienności w ekspresji choroby pozostaje niejasne, sugeruje się różnice w czynnikach demograficznych i reaktywności starzejącego się układu odpornościowego. Spekuluje się, że starsi i młodsi pacjenci mogą różnić się pod względem predyspozycji genetycznych i reagować na różne mechanizmy wyzwalające.14,15

W grupie z zapaleniem nerek znaleźliśmy więcej pacjentów rasy czarnej (22%) niż w grupie kontrolnej (8,7%). Rasa czarna była czynnikiem istotnie wpływającym na rozwój LN w analizie jedno- i wielowariantowej, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami ze Stanów Zjednoczonych.16,17 Isenberg i wsp. nie zaobserwowali wpływu etnicznego na rozwój LN w swoim prospektywnym badaniu czarnych pacjentów z kohorty 200 chorych na SLE. Do badania włączono 14 pacjentów rasy czarnej i nie stwierdzono istotnej różnicy w rozwoju choroby nerek między osobami rasy czarnej a pacjentami rasy białej i orientalnej. Wiek w momencie wystąpienia choroby i okres obserwacji były podobne.18 Możliwym wyjaśnieniem różnic stwierdzonych między badaniami amerykańskimi i europejskimi może być rola różnic geograficznych i etnicznych, czyli różnica między czarnymi pacjentami z Afryki i Karaibów.

Chociaż w innych badaniach stwierdzono zwiększoną częstość występowania choroby nerek u pacjentów płci męskiej z SLE,16,19,20 nie stwierdziliśmy znaczących różnic w płci między obiema grupami.

Kliniczne znaczenie autoprzeciwciał i ich związków z podgrupami chorobowymi w chorobach reumatycznych było przedmiotem szeroko zakrojonych badań i dyskusji. Od czasu ich odkrycia w 1957 roku, uwaga skupiła się na przeciwciałach anty-dsDNA, próbując określić ich rolę w patogenezie choroby. Przeciwciała anty-dsDNA mogą być izolowane z nerek w toczniu zarówno u ludzi jak i u myszy. Wysokie miana przeciwciał anty-dsDNA zostały zidentyfikowane w LN, a ich poziomy mają tendencję do wzrostu i spadku wraz z aktywnością choroby.2,3,6 Kilka linii dowodów doświadczalnych wykazało bardziej bezpośredni związek pomiędzy anty-dsDNA i zapaleniem nerek. Różni autorzy wykazali, że niektóre, ale nie wszystkie monoklonalne anty-dsDNA mogą wywoływać złogi immunologiczne w kłębuszkach nerkowych i zapalenie nerek u nieautoimmunologicznych myszy.21 Wykazano, że przeciwciała, które mogą inicjować złogi immunologiczne, należą do klasy IgG.22 Ponadto wykazano, że odkładanie się immunoglobulin jest ściśle związane z wiązaniem DNA. Zmniejszenie powinowactwa tego przeciwciała do DNA może wyeliminować odkładanie się kłębuszków i zapalenie nerek.23 Nie wszyscy pacjenci z przeciwciałami przeciwko dsDNA rozwijają zapalenie nerek, a awidność przeciwciał do DNA wydaje się mieć ważną rolę w ekspresji choroby. Stwierdziliśmy jednak, że obecność anty-dsDNA była czynnikiem, który był niezależnie związany z obecnością zapalenia nerek zarówno w analizie jedno-, jak i wieloczynnikowej.

Wykazano, że obecność LN jest rzadka u pacjentów zarówno z przeciwciałami anty-Ro/SSA i anty-La/SSB, jak i z samymi przeciwciałami anty-La/SSB.24-26 I odwrotnie, same przeciwciała anty-Ro/SSA były związane z większą częstością występowania zapalenia nerek.25,26 Chociaż znaleźliśmy negatywny związek między obecnością anty-La i zapaleniem nerek, po analizie wieloczynnikowej nie był on już istotny jako niezależny czynnik. Nie stwierdziliśmy korelacji między przeciwciałami anty-Ro/SSA a zapaleniem nerek.

Zgłaszano, że autoprzeciwciała przeciwko RNP występują z mniejszą częstością w LN.27 Może to jednak nie być prawdą, gdy anty-RNP występuje w połączeniu z autoprzeciwciałami anty-Sm i anty-Ro. McCarty i wsp. opisali charakterystyczny profil serologiczny charakteryzujący się obecnością anty-Sm, RNP i Ro u ośmiu czarnych kobiet z LN.28 Inne badania nie dostarczyły dowodów potwierdzających ten charakterystyczny profil.13,29 Chociaż w naszej grupie LN był wyższy odsetek pacjentów RNP-dodatnich, nie był on znaczący.

Zgłaszano, że obecność anty-Sm jest związana z chorobą nerek, a związek ten był bardziej powszechny, gdy anty-Sm występował razem z anty-dsDNA.30-32 Stwierdziliśmy również, że anty-Sm jest ważnym czynnikiem w rozwoju zapalenia nerek.

Grupa z Wenezueli analizowała możliwą rolę autoprzeciwciał anty-ENA w patogenezie LN. Stwierdzili oni, że obecność przeciwciał anty-ENA wiąże się z brakiem łagodniejszej postaci nefropatii SLE.33 W naszym badaniu obecność przeciwciał przeciwko ENA oceniano za pomocą CIE. Była to standardowa technika stosowana do wykrywania anty-ENA u pacjentów badanych wcześniej.6 Zdecydowano, że w celu zachowania spójności ta sama technika powinna być stosowana przez cały okres badania. Obecnie dostępnych jest wiele innych technik wykrywania anty-ENA, w tym ELISA i immunoblotting. CIE i ELISA są obecnie w powszechnym użyciu w laboratoriach w Zjednoczonym Królestwie. ELISA jest podobno bardziej czuła w wykrywaniu przeciwciał anty-ENA.6 Jednakże, kliniczne znaczenie tej zwiększonej czułości nie zostało w pełni ustalone, szczególnie, że wiele znanych związków chorobowych z ENA zostało ustalonych przy użyciu starszych technik, takich jak CIE i podwójna dyfuzja. Lopez-Longo i wsp. badali objawy kliniczne związane z przeciwciałami anty-Sm i RNP identyfikowanymi za pomocą różnych technik.32 Stwierdzili oni, że przeciwciała anty-Sm były związane z objawem Raynauda i chorobą nerek przy pomiarze metodą CIE, podczas gdy wyniki mierzone metodą ELISA wskazywały na związek z zapaleniem stawów i mniejszą częstością występowania przewlekłej niewydolności nerek. Fakt ten może wyjaśniać pewne różnice między wynikami.

Rola przeciwciał antyfosfolipidowych w patogenezie LN nie jest jasna, a w doniesieniach często pojawiają się sprzeczne wyniki.34,35 Loizou i wsp. stwierdzili, że podwyższone stężenie aCL wiązało się z LN, ale nie byli w stanie wykazać związku z anty-β2-glikoproteiną I i nie szukali obecności LA. Co więcej, stwierdzili oni, że obecność aCL w połączeniu z podwyższonym poziomem przeciwciał anty-dsDNA i anty-C1q jest wysoce specyficzna dla LN.36 Stwierdziliśmy, że tylko obecność LA była istotnym niezależnym czynnikiem rozwoju zapalenia nerek. Obecność LA wiąże się z pewnymi cechami klinicznymi, w szczególności z predyspozycją do żylnych i tętniczych zakrzepowych zaburzeń naczyniowych w wielu układach narządowych. Działanie zakrzepowe może obejmować również krążenie nerkowe, powodując mikroangiopatię zakrzepową nerek lub zwężenie tętnicy nerkowej.37

Nasza analiza czasu do rozwoju choroby nerek wykazała tendencję do wcześniejszego rozwoju zapalenia nerek u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów rasy białej i orientalnej, ale nie osiągnęło to istotności. Bastian i wsp. zbadali czas, w którym choroba nerek wystąpiła w różnych grupach etnicznych w Ameryce i stwierdzili, że dwie trzecie latynoskich pacjentów miało dowody na chorobę nerek w momencie rozpoznania SLE.38 Stwierdziliśmy, że mężczyźni i pacjenci bez przeciwciał anty-dsDNA rozwinęli znacząco wcześniej zapalenie nerek w analizie jednoczynnikowej, chociaż po analizie wielowariantowej nie były to znaczące czynniki. Obecność innych autoprzeciwciał, w tym ENA, nie była związana z wcześniejszym zapaleniem nerek.

Profil immunologiczny nie był związany z żadną klasą histologiczną zapalenia nerek, potwierdzając wcześniejszą pracę Garcii i wsp.13

Podsumowując, nasze wyniki sugerują, że czynnikami związanymi z LN w naszej grupie były rasa czarna, młodszy wiek w momencie rozpoznania SLE oraz obecność anty-dsDNA, anty-Sm i LA. Ta grupa pacjentów powinna być uważnie monitorowana pod kątem rozwoju choroby nerek.

.