Discussione e conclusioni
Il blocco di branca destra o sinistra è legato alla compromissione della conduzione e alla propagazione ritardata dell’impulso elettrico nel fascio della sua branca corrispondente.8
Il blocco di branca può verificarsi in diverse situazioni. LBBB è una manifestazione clinica importante in alcuni soggetti ipertesi cronici. Può anche implicare malattia coronarica, malattia della valvola aortica, o sottostante cardiomiopatia.9 Nei giovani adulti è spesso un reperto benigno,6,10 ma negli anziani può rappresentare una progressiva degenerazione miocardica che colpisce il sistema conduttivo.9 La conduzione intraventricolare ritardata può anche essere causata da fattori estrinseci che diminuiscono la conduzione, come l’iperkaliemia o i farmaci (antiaritmici, antidepressivi triciclici e fenotiazine).
La conduzione alterata nel fascio di His (o fasci) si traduce elettrocardiograficamente in un prolungamento dell’intervallo QRS (≥120 ms nel blocco di branca completo); il vettore QRS è diretto alla regione miocardica dove la depolarizzazione è ritardata.8 Il blocco di branca sinistro modifica le fasi iniziali e finali della depolarizzazione ventricolare. La depolarizzazione settale avviene in modo anomalo da destra a sinistra, e il vettore QRS principale è orientato a sinistra e all’indietro.8 Così, un LBBB genera QS complesso, allungato e prevalentemente negativo nelle derivazioni precordiali di destra e R complesso e completamente positivo (assenza di onde Q fisiologiche) nella derivazione V6.8 Oltre a questi cambiamenti di depolarizzazione, il blocco è caratterizzato anche da cambiamenti secondari nella ripolarizzazione ventricolare. Sebbene la depolarizzazione e la ripolarizzazione causino deviazioni di polarità opposta a livello cellulare, in condizioni normali il complesso QRS e l’onda T hanno la stessa polarità, poiché le onde di depolarizzazione e ripolarizzazione avvengono, almeno in parte, in direzioni opposte nel cuore.7 Nella LBBB le sequenze di depolarizzazione e ripolarizzazione sono alterate, per cui le due onde hanno direzioni quasi parallele.7 Inoltre, la conduzione ritardata del fascio sinistro associata ai cambiamenti nella sequenza di depolarizzazione e ripolarizzazione impedisce il verificarsi del periodo refrattario della maggior parte dei miociti contemporaneamente e permette il verificarsi di una depolarizzazione ritardata della parete laterale del ventricolo sinistro e di una ripolarizzazione precoce del ventricolo destro allo stesso tempo.7 Sull’ECG, questi cambiamenti sono mostrati dal complesso QRS e dalla discordanza dell’onda T (l’onda T ha tipicamente una polarità opposta a quella dell’ultima deflessione del QRS) e dall’elevazione o depressione del segmento ST.7 Questi cambiamenti secondari nella ripolarizzazione causati dalla LBBB possono essere confusi o oscurare i cambiamenti primari nella ripolarizzazione, come l’infarto miocardico acuto (AMI).5,7
Il blocco è solitamente permanente, ma può verificarsi transitoriamente quando ritorna alla conduzione normale – anche temporaneamente – o intermittentemente quando sia il blocco che la conduzione normale sono osservati sulla stessa traccia ECG.1,3 Una grande percentuale di pazienti con blocco intermittente alla fine sviluppa un blocco permanente.5,11 La causa di questo blocco intermittente può essere organica o funzionale. L’esatto meccanismo di un blocco intermittente non è chiaro, ma sembra derivare da interruzioni anatomiche o fisiologiche in un ramo conduttivo sia da ipertrofia ventricolare o dilatazione,3,9 o da depressione funzionale o neurogenica, con o senza lesioni sottostanti del tessuto conduttivo.3,9 La forma intermittente è stata anche associata ad alcuni farmaci2,4,5 e alla tachicardia.1
Il blocco di ramo intermittente HR-dipendente è il più comunemente riportato. È legato a un difetto nella conduzione intraventricolare, che si verifica solo quando la FC supera un certo valore critico di solito entro i valori fisiologici.5,12 L’aumento della FC e la diminuzione dell’intervallo RR possono far sì che gli impulsi elettrici verso il basso trovino uno dei rami conduttori ancora nel loro periodo refrattario e generino il blocco.9 Esso persiste fino a quando la FC è più lenta di quella critica che ha causato il blocco; l’intervallo RR in corrispondenza del quale si verifica il blocco è 80-170 ms più breve di quello in cui la conduzione ritorna normale (zona di collegamento).5 Una transizione dalla conduzione normale al blocco di branca è improvvisa e può verificarsi anche con variazioni della FC di solo 1 o 2 bpm,5,9 e il valore critico dipende dalla velocità di variazione della FC: rapide accelerazioni provocano il blocco con FC più bassa, rapide decelerazioni provocano l’inversione con FC più alta.5,9 Studi elettrofisiologici hanno dimostrato che le cellule dei rami conduttivi di pazienti con LBBB dipendente dalla FC hanno periodi refrattari prolungati.5 Con una FC più alta, il loro potenziale di membrana non diminuisce normalmente, e l’ipopolarizzazione che presentano fornisce una conduzione ritardata dell’impulso elettrico.5
I cambiamenti transitori nella conduzione cardiaca durante il periodo intraoperatorio sono poco comuni.1-4 Ci sono state rare segnalazioni di sviluppo o remissione di LBBB sotto anestesia (generale e locoregionale), che sono state associate a ischemia miocardica, ipertensione, tachicardia, variazioni di HR senza tachicardia e farmaci (lidocaina, trimetafano, litio e atropina).1,2,4,5,9 In alcuni casi non è stato possibile identificare la causa del blocco intermittente.3
Il dolore acuto provoca una tipica risposta neuroendocrina, proporzionale alla sua intensità, mediata dal sistema nervoso endocrino e simpatico. I suoi principali effetti cardiovascolari sono la vasocostrizione generalizzata con aumento della resistenza vascolare periferica e l’aumento della contrattilità e della frequenza cardiaca.
Nel caso qui descritto, la paziente, anche se senza storia nota di malattia coronarica, malattia valvolare aortica, o cardiomiopatia riferito come una delle sue condizioni una ipertensione arteriosa con diversi anni di evoluzione. Dato il grave dolore addominale acuto causato dalla perforazione dei visceri cavi presentato dalla paziente preoperatoriamente, così come un immediato dolore postoperatorio inizialmente difficile da controllare, è probabile che i valori di HR misurati, anche se entro i valori normali, erano sopra i valori di base. Intraoperativamente, la riduzione del tono simpatico da parte dei farmaci analgesici e degli anestetici ha diminuito i valori di FC, che sono rimasti tra 65 e 74 bpm, probabilmente a un valore simile o addirittura inferiore al valore basale del paziente. Nell’unità di cura semi-intensiva, il dolore postoperatorio era già controllato e la frequenza cardiaca era probabilmente vicina ai valori basali. Pertanto, abbiamo ipotizzato che la FC possa essere stata intermittentemente al di sopra della FC critica del paziente (75 bpm) e capace di innescare un LBBB in un cuore con probabili cambiamenti causati dal diabete e dall’ipertensione. L’indagine cardiaca non ha mostrato alcuna condizione patologica acuta.
Consideriamo quindi un caso di LBBB intermittente tasso-dipendente con un blocco presente nel periodo preoperatorio e nel primo periodo postoperatorio e una conduzione normale intraoperatoria.
Anche se frequentemente associato con AMI, alcuni studi indicano una natura benigna di questo tipo di blocco, non associato a ischemia o cambiamenti nella funzione ventricolare.5 Tuttavia, i cambiamenti ST-T elettrocardiografici associati a LBBB possono essere confusi o mascherare i cambiamenti causati da AMI,5 poiché l’interpretazione elettrocardiografica del gradiente di ripolarizzazione tra miocardio normale e anormalmente perfuso è la base per la diagnosi di AMI.7 Questo è un fatto particolarmente importante per i pazienti in anestesia generale, poiché non sono in grado di descrivere i sintomi caratteristici dell’ischemia miocardica. La diagnosi di AMI in questo contesto, anche se impegnativa, è possibile. Attualmente, il segnale elettrocardiografico più accurato e affidabile per la diagnosi di IMA in presenza di LBBB è l’elevazione del segmento ST, che rappresenta la somma dei cambiamenti primari di ripolarizzazione da infarto e i cambiamenti secondari al blocco.7 Nel 1996, Sgarbossa13 ha descritto un sistema di punteggio validato per la diagnosi elettrocardiografica di IMA in pazienti con LBBB. La diagnosi è considerata positiva se vengono raggiunti tre punti in base ai seguenti tre criteri: innalzamento del segmento ST di almeno 1 mm in una derivazione con complesso QRS e onda T concordante (5 punti); depressione del segmento ST di almeno 1 mm nella derivazione V1, V2 o V3 (3 punti); innalzamento del segmento ST di almeno 5 mm in una derivazione con complesso QRS e onda T discordante (2 punti).13 Nel 2012, Smith et al.14 hanno sviluppato una modifica ai criteri di Sgarbossa basata sul rapporto di deviazione del segmento ST con ampiezza dell’onda S o R discordante. Il sistema Sgarbossa è altamente predittivo di AMI in presenza di LBBB. I criteri modificati sembrano essere utili per la diagnosi; tuttavia, il calcolo manuale di ST/S o ST/R richiede tempo.7
LBBB dipendente da HR è stato anche confuso con tachicardia ventricolare lenta e trattato in modo inappropriato.1 Quindi, la diagnosi corretta di questo particolare cambiamento nella conduzione cardiaca è di particolare importanza. Sono state descritte manovre intraoperatorie che, innescando o interrompendo il blocco attraverso l’alterazione dell’HR (valsalva, massaggio carotideo, somministrazione di atropina, neostigmina o propranololo), hanno aiutato la diagnosi di LBBB dipendente dall’HR. Tuttavia, le manovre provocatorie dovrebbero essere usate con cautela in pazienti con malattie cardiovascolari, cerebrovascolari o del nodo atrioventricolare.
Anche se lo sviluppo o la remissione di questo blocco sotto anestesia è raro, gli anestesisti dovrebbero essere avvisati della possibilità che si verifichi. Oltre a utilizzare i criteri di Sgarbossa e/o le manovre descritte sopra, è consigliabile eseguire un monitoraggio Holter dopo l’intervento chirurgico.
Si consiglia di eseguire un monitoraggio Holter dopo l’intervento chirurgico.